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¿Padeces alguna enfermedad de importancia en caso de accidente? :
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¿Cuál? :
Cuidados Especiales :
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¿Cuál? :
Lugar de Residencia :
En caso de accidente quieres atencion de :
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IMSS
ISSSTE
ISFAM
Seguro Popular
Cruz Roja
Gastos Médicos Mayores
Seguro del Vehículo
Otro
Número de Seguro :
Telefono en Caso de Accidente :
Número de Seguro :
Telefono en Caso de Accidente :
Número de Seguro :
Telefono en Caso de Accidente :
Compañia de Seguros :
No. de Póliza :
Teléfono en caso de Siniestros :
Asesor Comercial :
Teléfono :
Nivel de Hospitalización :
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Nivel Alto
Nivel Medio
Nivel Bajo
Suma asegurada de GMM :
Compañia de Seguros :
No. de Póliza :
Teléfono en caso de Siniestros :
Asesor Comercial :
Teléfono :
Suma asegurada de GMM :
Especificar :
Número de Seguro :
Telefono en Caso de Accidente :
Donante de Órganos :
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¿Tienes tú vehículo asegurado? :
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Compañia de Seguros :
No. de Póliza :
Teléfono en caso de Siniestros :
Asesor Comercial :
Teléfono :
En caso de accidente contactar a :
Teléfono :
En caso de accidente, en muchas ocasiones solicitan que una persona firme el perdón para hacerse responsable de los gastos. Esto no es una condicionante ¿tú deseas se firme el perdón? :
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Sí
No
¿Cuentas con seguro de vida o invalidez? :
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No
Compañia de Seguros :
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Asesor Comercial :
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